針對事故報告，石化聯(lián)合會安全生產(chǎn)辦公室HSE專家進行了線上研討，做以下總結(jié)：

1）該起事故的發(fā)生沒有有效的執(zhí)行危險能量源的隔離，SIS系統(tǒng)中的ESD的緊急停車系統(tǒng)邏輯存在問題，盲板抽堵未起到作用。更為關(guān)鍵的是，不要過度相信“系統(tǒng)”，任何系統(tǒng)都有失效的可能性?？赡艿脑挷捎梦锢硇缘倪B鎖，進行LOTOTO(標(biāo)定/鎖定/測試）。要按照各級管理人員的權(quán)限和責(zé)任做好確認(rèn)和審批。

2）沒有有效的執(zhí)行危險作業(yè)的審批程序，未在工作前進行工作前安全評估（JSA）。按照嚴(yán)格的危險作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)申請人，監(jiān)督人應(yīng)該嚴(yán)格落實作業(yè)前的安全評估，審批者應(yīng)該到現(xiàn)場進行確認(rèn)后才能批準(zhǔn)執(zhí)行。

3）該事故調(diào)查報告看似調(diào)查的非常細(xì)致，甚至幾點幾分都寫的很清楚：11：20分靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢，11：40分為什么又催促辦理儀表聯(lián)鎖工作票？二是這個閥門應(yīng)該是低液位切斷閥，什么時間，怎么關(guān)的？不至于這么多人都沒明白閥門關(guān)了又去催工程師再關(guān)閥。細(xì)節(jié)很多的疑問，但是沒有重點，缺乏主線。讓人看不懂。

4）這起事故的結(jié)果是儀表工程師由于操作失誤導(dǎo)致的事故發(fā)生，但是刨根問題，從組織上、系統(tǒng)上、程序上、管理上、技術(shù)上以及操作上是不是存在系統(tǒng)性的問題。不能這么輕易的“蓋棺定論”，無法真正的讓人“心悅誠服”。而且各級技術(shù)和管理人員未進行審核和確認(rèn)，導(dǎo)致了儀表工程師（操盤手）直接作為了劊子手和背鍋者。如果我們僅看看看國內(nèi)事故調(diào)查報告的發(fā)布（及時性，公開性），存檔（系統(tǒng)性，易獲得性），使用性（系統(tǒng)性分析，對高頻問題的深度分析，企業(yè)易獲得使用）這幾方面，他們都存在很大的改善空間，而他們對全社會吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免事故再次發(fā)生必不可少。如果不從系統(tǒng)管理的層面進行改進，愧對已犧牲的國人同胞，他們以生命為代價警示我們和后人如何避免事故再次發(fā)生，而我們卻仍舊容許系統(tǒng)管理上的漏洞繼續(xù)存在。大家悲痛因事故而逝去的人，再面對因重蹈覆轍而逝去的人，豈是再一悲痛而能解？諾貝爾獎物理學(xué)家費曼說過：你能用小孩都能聽懂的語言去解釋某個事項原理，那才能說你是真懂了。擴大推廣一下：事故調(diào)查報告要讓外行老百姓都能看個明白，才是真正的事故調(diào)查報告。希望國內(nèi)成立類似CSB的事故調(diào)查機構(gòu)，能獨立迅速進行事故調(diào)查，其調(diào)查報告質(zhì)量和權(quán)威性可以比肩CSB ，為企業(yè)和監(jiān)管部門所學(xué)習(xí)參考，避免同類事故再次發(fā)生。

5）鑒于我國仍面臨嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢，堅持嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅查處事故責(zé)任者的“四不放過”的實踐做法，仍是推進安全生產(chǎn)工作的一個重要抓手。所以，大多事故調(diào)查報告都按照“事故直接原因、間接原因、管理原因，事故性質(zhì)，責(zé)任認(rèn)定及處理建議”等主干套路進行撰寫。這種事故調(diào)查報告簡潔明了，切中要害，特別是通過提出對責(zé)任人員的追責(zé)意見，對落實各級管理責(zé)任和強化安全生產(chǎn)管理也確實起到了很好的作用。

但是，如果不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報告的重要內(nèi)容，事故調(diào)查的目的也難以全面達成。在一定程度上，每一個事故調(diào)查報告的最后一個部分—建議及措施，有可能才是事故調(diào)查報告最為重要的內(nèi)容。一個高質(zhì)量的調(diào)查報告，其建議和措施部分往往是調(diào)查組對事故深層次原因的思考，體現(xiàn)了事故調(diào)查專家們的智慧，提出的解決問題的根本性思路，特別值得安全生產(chǎn)管理工作者認(rèn)真研讀和思考。