陜西某建筑公司于2021年6月在某保險公司為其中標的紫陽縣某污染治理工程，投保建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)責任保險，并繳納保險費19790元。在保險期限內(nèi)，該建筑公司工人徐某駕駛鏟車在項目施工地施工時，車輛發(fā)生側(cè)翻，徐某被卡車內(nèi)，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡。經(jīng)調(diào)解，該建筑公司與徐某家屬達成調(diào)解協(xié)議，由建筑公司一次性向受害人家屬賠償各項損失費用1150000元，協(xié)議簽訂后，建筑公司履行了全部賠償義務(wù)。后該建筑公司向保險公司理賠時遭拒，建筑公司遂起訴保險公司在雇員傷亡保險賠償限額內(nèi)支付賠償金900000元，在附加雇員醫(yī)療費限額內(nèi)賠付搶救費3018.45元。
保險公司辯稱，對建筑公司投保安全生產(chǎn)責任保險的事實沒有異議，但本次事故的發(fā)生沒有縣級以上安全監(jiān)督管理部門出具安全生產(chǎn)事故認定報告，不符合保險理賠情形。
法院審理
紫陽縣人民法院經(jīng)審理認為，該建筑公司、保險公司在保險單約定適用建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)責任保險條款，該條款在保險責任部分約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人在保險單載明的施工地址內(nèi)依照中華人民共和國法律從事建筑施工及相關(guān)工作的過程中，因發(fā)生生產(chǎn)安全事故導致被保險人的從業(yè)人員遭受人身傷亡，依法應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人應(yīng)按照保險合同約定負責賠償。”經(jīng)庭審查明，徐某死亡有紫陽縣公安局接處警記錄、安康市中心醫(yī)院病歷、居民死亡醫(yī)學證明書、人民調(diào)解協(xié)議書等證據(jù)材料，可以證實徐某死亡系其在保險單載明的工程施工地作業(yè)過程中因駕駛的鏟車側(cè)翻，將徐某壓傷導致?lián)尵葻o效死亡；按保險條款的約定，本次事故屬于建筑公司在生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡的生產(chǎn)安全事故，且建筑公司已經(jīng)向受害人家屬賠償了各項損失，達成了調(diào)解協(xié)議，約定了保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓。事故發(fā)生后，建筑公司是否需要向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報案，屬于行政管理相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)保險公司不能因為建筑公司未提供縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的認定證明而否認此次事故的真實發(fā)生，且雙方簽訂的保險單、保險條款中并無關(guān)于“需有縣級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對事故的認定證明才予以承擔保險責任”的約定，故保險公司的異議理由不能成立，應(yīng)不予采納。本案也不存在其他責任免除的情形，故保險公司應(yīng)當按照約定履行給付保險金的義務(wù)。2022年12月，紫陽法院判決保險公司向建筑公司給付賠償金900000元，在附加雇員醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)向建筑公司給付賠償金3018.45元。
未提供建筑安全監(jiān)管部門出具的事故證明，是否能成為保險公司拒賠的理由？
“安監(jiān)證明”一般是由建筑安全主管部門開具的證明事故原因、發(fā)生經(jīng)過和性質(zhì)的證明材料，開具安監(jiān)證明政府部門必須將事故備案，重大事故施工單位一旦向主管部門申請開具證明，將面臨停業(yè)整頓甚至吊銷安全生產(chǎn)資質(zhì)的行政處罰。
保險條款的保險責任條款和責任免除條款，如果缺乏“安監(jiān)證明”列在了報備條款中的責任免除情形中，保險公司可以此為由拒賠，否則不能以此理由拒賠。
要求提供安監(jiān)證明的初衷，一般是為了查清案件性質(zhì)、原因。但大部分保險事故，即便不提供安監(jiān)證明，也能提供其他的有效證據(jù)證明事故的真實性。
而且目前很多保險公司對于安監(jiān)證明材料也采取了更加寬容的態(tài)度，如下圖約定：
如果不幸遭遇了此類的保險事故，一定要及時報案，通知保險公司前來確認事故性質(zhì)、原因，因為某些保險合同會要求投保人一方必須在5小時內(nèi)報案。
