違規(guī)采用鋼絲繩替代爬架提升支座，人為拆除爬架所有防墜器防傾覆裝置，并拔掉同步控制裝置信號線，在架體鄰近吊點荷載增大，引起局部損壞時，架體失去超載保護(hù)和停機(jī)功能，產(chǎn)生連鎖反映，造成架體整體墜落，是事故發(fā)生的直接原因。

作業(yè)人員違規(guī)在下降的架體上作業(yè)和在落地架上交叉作業(yè)是導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大的直接原因。

1、項目管理混亂。

一是建設(shè)單位未認(rèn)真履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)，管理職責(zé)，現(xiàn)場安全管理混亂；

二是項目安全員呂某兼任施工員刪除爬架下降作業(yè)前檢查驗收表中監(jiān)理單位簽字欄；

三是備案項目經(jīng)理長期不在崗，安全員充當(dāng)現(xiàn)場實際負(fù)責(zé)人，冒充項目經(jīng)理簽字，相關(guān)方未采取有效措施予以制止；

四是項目部安全管理人員與勞務(wù)人員作業(yè)時間不一致，作業(yè)過程缺乏有效監(jiān)督。

2、違章指揮。

一是爬架實際施工單位安全部負(fù)責(zé)人肖某彪通過微信形式，指揮爬架施工人員拆除爬架部分防墜防傾覆裝置（實際已全部拆除），致使爬架失去防墜控制；

二是項目部工程部經(jīng)理楊某東、安全員呂某程違章指揮爬架分包單位與勞務(wù)分包單位人員在爬架和落地架上同時作業(yè)；

三是在落地架未經(jīng)驗收合格的情況下，楊某東違章指揮勞務(wù)分包單位人員上架從事外墻抹灰作業(yè)；

四是在爬架下降過程中，楊某東違章指揮勞務(wù)分包單位人員在爬架架體上從事墻洞修補作業(yè)。

3、工程項目存在掛靠、違法分包和架子工持假證等問題。

一是爬架實際施工單位掛靠資質(zhì)承攬爬架工程項目；

二是違法將勞務(wù)作業(yè)發(fā)包給不具備資質(zhì)的李彬個人承攬；

三是爬架作業(yè)人員持有的架子工資格證書存在偽造情況。

4、工程監(jiān)理不到位。

一是監(jiān)理公司發(fā)現(xiàn)爬架在下降作業(yè)存在隱患的情況下，未采取有效措施予以制止；

二是監(jiān)理公司未按住建部有關(guān)危大工程檢查的相關(guān)要求檢查爬架項目；

三是監(jiān)理公司明知分包單位項目經(jīng)理長期不在崗和相關(guān)人員冒充項目經(jīng)理簽字的情況下，未跟蹤督促落實到位。

5.監(jiān)管責(zé)任落實不力。市住建局建筑施工安全管理方面存在工作基礎(chǔ)不牢固、隱患排查整治不徹底、安全風(fēng)險化解不到位、危大工程管控不力，監(jiān)管責(zé)任履行不深入、不細(xì)致，沒有從嚴(yán)從實從細(xì)抓好建設(shè)工程安全監(jiān)管各項工作。

鑒于上述原因分析，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故因違章指揮、違章作業(yè)、管理混亂引起，交叉作業(yè)導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。事故等級為“較大事故”，事故性質(zhì)為“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”。

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員（8人）

1.劉某偉，爬架實際施工單位項目部安全員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年4月30日被揚州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

2.肖某彪，爬架實際施工單位安全部負(fù)責(zé)人、爬架工程項目實際負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，已于2019年4月30日被揚州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

3.李某平，爬架工程項目合同簽約人，爬架工程項目的實際施工單位負(fù)責(zé)人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年4月30日被揚州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

4.胡某友，項目總工、生產(chǎn)經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年4月30日被揚州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

5.呂某程，項目安全員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年4月30日被揚州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

6.趙某云，分包項目負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年4月30日被揚州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

7.李某彬，勞務(wù)承攬人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年3月31日被公安機(jī)關(guān)取保候?qū)彙?/span>

8.張某平，爬架實際施工單位法定代表人兼總經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年3月31日被公安機(jī)關(guān)取保候?qū)彙?/span>

（二）建議追究刑事責(zé)任人員（6人）

1.廖某紅，爬架實際施工單位架子工班組長，帶領(lǐng)班組人員違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2.楊某東，項目工程部經(jīng)理，明知落地架未經(jīng)監(jiān)理單位檢查驗收合格，安排其他員工在落地架從事外墻抹灰和補螺桿洞作業(yè)，對事故后果擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3.謝某創(chuàng)，項目安全部經(jīng)理，出差時安排已有工作任務(wù)的呂成程代管落地架的使用安全，使得安全管理責(zé)任得不到落實；作為安全部經(jīng)理，對爬架的安全檢查管理缺失，對事故負(fù)有直接責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

4.張某德，監(jiān)理公司該項目總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)項目監(jiān)理全面工作，對項目安全管理混亂的情況監(jiān)督檢查不到位，明知分包單位項目經(jīng)理長期不在崗和相關(guān)人員冒充項目經(jīng)理簽字的情況下，未跟蹤督促落實到位；

發(fā)現(xiàn)爬架有下降作業(yè)未采取有效措施予以制止；未按照住建有關(guān)危大工程檢查的要求檢查爬架項目；

3月21日，發(fā)現(xiàn)爬架正在下行且存在安全隱患的情況下，未立即制止或下達(dá)停工令，對事故負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

5.管某銘，市安監(jiān)站總工辦主任兼副總工程師，牽頭負(fù)責(zé)監(jiān)督一科專項檢查及安全大檢查工作。在進(jìn)行安全檢查及組織專家對爬架進(jìn)行檢查時，未按相關(guān)規(guī)定和規(guī)范開展檢查和核對安全設(shè)施，未及時發(fā)現(xiàn)重大安全隱患，對事故負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。涉嫌玩忽職守罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

6.徐某偉，市安監(jiān)站監(jiān)督一科副科長（聘用人員），負(fù)責(zé)監(jiān)督一科日常檢查工作。在進(jìn)行安全檢查及組織專家對爬架進(jìn)行檢查時，未按相關(guān)規(guī)定或規(guī)范開展檢查和核對安全設(shè)施，未及時發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。

3月21日上午，接到監(jiān)理員的報告后，未及時趕到現(xiàn)場制止，也未及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報，對事故負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。涉嫌玩忽職守罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

以上（一）（二）人員屬于中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)政務(wù)處理。

（三）建議給予行政處罰人員（10人）

1.歐某飛，爬架項目經(jīng)理，二級建造師資格證書。作為爬架分包項目的項目經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，長期不在崗履行項目經(jīng)理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市住建局依法查處，并報請上級部門吊銷其二級建造師注冊證書，5年內(nèi)不予注冊。

2.趙某來，項目經(jīng)理，一級建造師資格證書。未落實項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，對爬架分包單位項目經(jīng)理長期不在崗，未采取有效措施；安排專職安全人員承擔(dān)生產(chǎn)任務(wù)；

在安全部經(jīng)理謝創(chuàng)離崗時，未增加現(xiàn)場安全管理人員（呂成程兼其職責(zé)），對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市住建局依法查處，并報請上級部門吊銷其一級建造師注冊證書，5年內(nèi)不予注冊。

3.胡某磊，爬架工程項目工程部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)爬架班組任務(wù)安排；對拆除防墜落導(dǎo)座建議未予制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由南京特辰予以開除處理。

4.林某球，該項目負(fù)責(zé)人，對施工現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市住建局依法查處。

5.鞠某鑫，分包項目安全員，對施工現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不到位，未及時制止交叉作業(yè)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市住建局依法查處，并報請有關(guān)部門吊銷其安全生產(chǎn)考核合格證書。

6.朱某洲，監(jiān)理公司該項目專業(yè)監(jiān)理工程師，注冊監(jiān)理工程師。未按規(guī)定參與爬架作業(yè)前檢查和驗收；未按照危大工程檢查要求檢查爬架項目，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。建議由市住建局依法查處，并報請上級部門吊銷其監(jiān)理工程師注冊證書，5年內(nèi)不予注冊。

7.李某杰，監(jiān)理公司該項目監(jiān)理員兼資料員，3月13日，在施工總承包單位提交的“爬架進(jìn)行下降操作告知書”后，未進(jìn)行跟蹤；21日上午，發(fā)現(xiàn)爬架有下降作業(yè)，未采取有效措施制止作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。建議由市住建局依法查處。

8.祝某陽，監(jiān)理公司該項目監(jiān)理員，發(fā)現(xiàn)爬架有下降作業(yè)，未采取有效措施制止，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。建議由市住建局依法查處。

9.王某勇，建設(shè)單位總經(jīng)理助理、該項目經(jīng)理，未認(rèn)真履行施工現(xiàn)場建設(shè)單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)，管理職責(zé)，現(xiàn)場安全管理混亂；明知爬架分包單位項目經(jīng)理長期不到崗，未有效督促總包、分包單位及時整改；未認(rèn)真汲取2018年“7?1”高處墜落死亡事故教訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由中航寶勝海洋電纜有限公司給予撤職處理。

10.王某斌，建設(shè)單位設(shè)備部經(jīng)理、該項目安全員，明知爬架分包單位項目經(jīng)理長期不到崗，未有效督促總包、分包單位及時整改；未督促監(jiān)理單位認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由建設(shè)單位給予撤職處理。

事故責(zé)任單位行政處罰建議（4家）

1.爬架實際施工單位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款；第四十一條、第四十五條以及《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第八條第三項的有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。同時，建議由市住建局函告有關(guān)部門給予其暫扣安全生產(chǎn)許可證和責(zé)令停業(yè)整頓的行政處罰。

2.施工總承包單位違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條，第二十二條第五款、第六款、第七款，第四十六條第二款以及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條的有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)責(zé)有責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。同時，建議由市住建局依法查處。

3.爬架實際施工單位，未取得資質(zhì)證書，以其他公司名義承攬工程和將工程勞務(wù)違法分包給李某彬個人的行為，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十五條的規(guī)定，建議由市住建局依法查處，并報請或函告有關(guān)部門給予其暫扣安全生產(chǎn)許可證和責(zé)令停業(yè)整頓的行政處罰。

4.監(jiān)理公司未按規(guī)定對爬架工程進(jìn)行專項巡視檢查和參與組織驗收，以及明知項目經(jīng)理歐某飛長期不在崗履職、爬架下降未經(jīng)驗收擅自作業(yè)等安全事故隱患，未要求其暫停施工的行為，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條和《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十八條、第十九條、第二十一條的規(guī)定。

建議由市住建局依法查處，并報請上級部門給予其責(zé)令停業(yè)整頓的行政處罰。