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山西一煤礦1人死亡運(yùn)輸事故,13人受處分,3人被免職

2021 年 6 月 16 日 20 時(shí) 16 分許,山西安鑫煤業(yè)有限公司(以 下簡(jiǎn)稱安鑫煤業(yè))井下運(yùn)輸斜巷上部車場(chǎng)發(fā)生一起運(yùn)輸事故, 造成 1 人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失 206.48 萬(wàn)元。 

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定,按照 臨汾市人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批示,經(jīng)山西煤礦安全監(jiān)察局同意, 山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局于 6 月 20 日組織臨汾市公安 局、應(yīng)急管理局、能源局、總工會(huì)、安澤縣人民政府成立了事 故調(diào)查組,并邀請(qǐng)臨汾市監(jiān)察委員會(huì)參加,對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。 

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重 實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分 析,查清了事故經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了 對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,制定了防范和整改措施, 現(xiàn)報(bào)告如下:

一、事故單位概況

1.礦井概況

安鑫煤業(yè)井田位于安澤縣唐城鎮(zhèn)的上莊、三交村一帶,行 政區(qū)隸屬安澤縣唐城鎮(zhèn)管轄,井田位于山西省沁水煤田霍東礦 區(qū),整合后井田面積為 11.2538km2,煤種為主焦煤,批準(zhǔn)開(kāi)采1 # -10#煤層,可采 2 #、3 #、5 #、10#煤層,現(xiàn)開(kāi)采的 2 #、3 #煤層平 均厚度分別為 1.17m、1.59m,地質(zhì)儲(chǔ)量 5231 萬(wàn)噸,可采儲(chǔ)量 2036.8 萬(wàn)噸。 

安鑫煤業(yè)采用立井開(kāi)拓方式;通風(fēng)方式為中央分列式,通 風(fēng)方法為機(jī)械抽出式;供電系統(tǒng)為雙回路供電;礦井瓦斯等級(jí) 為高瓦斯,煤層自燃傾向性為不易自燃煤層。

2.礦井主要系統(tǒng) 

3.安全管理機(jī)構(gòu) 

安鑫煤業(yè)設(shè)礦長(zhǎng)、總工程師、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、 機(jī)電副礦長(zhǎng)、通風(fēng)區(qū)長(zhǎng)兼礦長(zhǎng)助理 6 名礦領(lǐng)導(dǎo),有 26 名副總工程師,設(shè)安全監(jiān)察部、生產(chǎn)管理部、調(diào)度中心、通風(fēng)區(qū)、機(jī)電 管理部、地測(cè)防治水部、人力企管部、綜合辦公室、財(cái)務(wù)科、 采購(gòu)科等職能部門,安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員按 規(guī)定配備齊全。

4.礦井證照 

安鑫煤業(yè)采礦許可證:C1400002010081220072690,有效期 自 2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日;安全生產(chǎn)許可證:(晉) MK 安許證字?2020?X162Y2B2,有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2023 年 7 月 26 日 ;營(yíng) 業(yè) 執(zhí) 照 統(tǒng) 一 社 會(huì) 信 用 代 碼 為 9114000058855088248,有效期自 2011 年 12 月 23 日至 2031 年 12 月 23 日。


二、事故地點(diǎn)概況及輔助運(yùn)輸相關(guān)規(guī)定
(一)事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)位于運(yùn)輸斜巷上部車場(chǎng)1 #阻車器處,該巷道內(nèi)運(yùn)輸 斜巷上平臺(tái)直線段30m,彎軌長(zhǎng)20m,集中軌道巷141m,全長(zhǎng)191m 。
巷道采用錨噴錨網(wǎng)支護(hù),巷道凈寬5.95m,凈高4.7m, 巷道內(nèi)鋪設(shè)30kg/m雙線軌道,軌道軌距0.6m,兩幫行人側(cè)寬東 北方向?yàn)?.45m,西南方向?yàn)?.15m。
本次事故發(fā)生時(shí)運(yùn)行設(shè)備為防爆特殊型蓄電池電機(jī)車,型 號(hào)為CTY5/6GB型,電機(jī)功率為3.5kW,小時(shí)速度4.54km/h,最高 速度為10km/h,粘重為5t,最大牽引力為6.2KN,小時(shí)牽引力為 2.55KN,控制方式為斬波調(diào)速,制動(dòng)方式為機(jī)械制動(dòng),電機(jī)車 長(zhǎng)度為3m,制造廠商為湘潭南方電機(jī)車制造有限公司。事故側(cè) 翻車輛為KC型材料車,編號(hào)為KC-01,材料車規(guī)格為2.77m(長(zhǎng)) ×1.08m(寬)×1.38m(高)。
(二)輔助運(yùn)輸相關(guān)規(guī)定
三、事故發(fā)生前安全檢查情況
四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及報(bào)告情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2021 年 6 月 16 日 13 時(shí) 00 分,機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員楊洋受隊(duì)長(zhǎng)吝文會(huì)委托召開(kāi)了 16 日中班班前會(huì),強(qiáng)調(diào)了按章操作、杜絕各類違章等安全注意事項(xiàng)。當(dāng)班共出勤 25 人,其中輔助運(yùn)輸 12 人, 輔助運(yùn)輸代理班長(zhǎng)郭東方做了運(yùn)輸作業(yè)分工安排,第一組由李雪明、張洪亮負(fù)責(zé)從地面材料場(chǎng)至副立井井口,由楊曉紅負(fù)責(zé)從罐籠到副立井井底車場(chǎng);第二組由溫寶全、黃朝陽(yáng)(死者) 負(fù)責(zé)井底車場(chǎng)到運(yùn)輸斜巷坡底;第三組由郭東方、胡懷寶、李寶、張忠林負(fù)責(zé)西軌大巷;第四組由李強(qiáng)、劉清堂、吝玉良負(fù)責(zé)東軌大巷。
入井后,電機(jī)車司機(jī)溫寶全將裝有木板和工字鋼的花架車 (編號(hào)“KC-01”)及裝有刮板輸送機(jī)護(hù)板的平板車(編號(hào) “P1-12”)運(yùn)至集中軌道大巷 16#渡線道岔處的輔道上,然后 返回井底將 5 輛裝有物料的礦車運(yùn)送至集中軌道大巷 16#渡線道 岔口,之后會(huì)同黃朝陽(yáng)將“P1-12”平板車推至主道上,并與主道上的 5 輛礦車連接,兩人又合力將“KC-01”花架車合力推上 主道后,黃朝陽(yáng)繼續(xù)往“P1-12”平板車方向推車,溫寶全去扳 16#渡線道岔,扳完道岔后,溫寶全返回電機(jī)車。
20 時(shí) 12 分左右,溫寶全聽(tīng)到兩聲哨響后,按了兩次喇叭,喊道“開(kāi)車了啊”,黃朝陽(yáng)回應(yīng)“哦”,溫寶全啟動(dòng)電機(jī)車進(jìn) 行頂車作業(yè)。電機(jī)車運(yùn)行了約 36m,溫寶全聽(tīng)到“啊”的一聲, 立即停車到前方查看情況,發(fā)現(xiàn)“KC-01”花架車在阻車器處向右側(cè)翻將黃朝陽(yáng)擠在了巷幫上,呼叫黃朝陽(yáng)無(wú)應(yīng)答,“KC-01” 花架車與“P1-12”平板車未連接,間距約 1.5m。
(二)救援過(guò)程 
20 時(shí) 17 分左右,溫寶全試著扶起側(cè)翻車輛未果后,立即使用運(yùn)輸斜巷絞車處電話向代理班長(zhǎng)郭東方、機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吝文會(huì)、 礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。郭東方接到匯報(bào)后趕往現(xiàn)場(chǎng),到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,兩人再次嘗試扶起側(cè)翻車輛,發(fā)現(xiàn)無(wú)效后,郭東方電話通知當(dāng)班職工胡懷寶、李強(qiáng)參加救援,并與溫寶全一起在絞車硐室工具箱內(nèi)取出手拉葫蘆、繩套、擔(dān)架等回到事故現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備使用手拉葫蘆扶正側(cè)翻車輛。待胡懷寶、李強(qiáng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,四人合力抬車上道未果,于是使用手拉葫蘆將側(cè)翻車輛扶正。四人將黃朝陽(yáng)移至擔(dān)架上護(hù)送升井。
20 時(shí) 20 分調(diào)度室調(diào)度員張金中接到匯報(bào)后,立即向值班領(lǐng)導(dǎo)劉吉江、調(diào)度主任喬小飛、安全副礦長(zhǎng)曲小明、機(jī)電副礦長(zhǎng)郗建崗、礦長(zhǎng)陳玉富進(jìn)行了匯報(bào)。安全副礦長(zhǎng)曲小明安排救護(hù)車到井口等候,20 時(shí) 40 分人員升井后,抬上救護(hù)車送至安澤縣醫(yī)療集團(tuán)中醫(yī)院進(jìn)行搶救,于 21 時(shí) 47 分搶救無(wú)效死亡。
(三)事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后,電機(jī)車司機(jī)溫寶全立即向代理班長(zhǎng)、隊(duì)長(zhǎng)、 調(diào)度室進(jìn)行了電話匯報(bào),代理班長(zhǎng)組織現(xiàn)場(chǎng)人員展開(kāi)救援,未貽誤搶救時(shí)機(jī),未造成次生事故。 
(四)事故報(bào)告情況
事故發(fā)生后,安鑫煤業(yè)礦長(zhǎng)陳玉富于 21 時(shí) 03 分向安澤縣應(yīng)急管理局進(jìn)行了上報(bào),屬正常上報(bào)。
五、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析
(一)勘查路線
(二)地面勘查情況
(三)井下事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
(四)事故原因分析
(五)事故時(shí)間認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查,認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為:2021 年 6 月 16 日 20 時(shí) 16 分許。
(六)事故地點(diǎn)認(rèn)定
依據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場(chǎng)勘查分析,認(rèn)定事故發(fā)生地點(diǎn)為:運(yùn)輸斜巷上部車場(chǎng) 1 #阻車器處。 
(七)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 
本起事故造成 1 人死亡,依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損 失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986),事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失 206.48 萬(wàn)元。
(八)事故類別及等級(jí) 
依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定,本起事故為運(yùn)輸事故;依據(jù) 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》,本起事故等級(jí)為一般 事故。
六、事故原因及性質(zhì) 
(一)事故原因
1.直接原因
掛鉤工黃朝陽(yáng)違反作業(yè)規(guī)程未將最前端花架車與其他車輛連接且未按照作業(yè)規(guī)程要求站在預(yù)定停車地點(diǎn)前方2m外的安全地點(diǎn),花架車被后方車輛撞擊速度加快,經(jīng)過(guò)彎道后側(cè)翻將黃朝陽(yáng)擠壓在巷幫,是造成本次事故的直接原因。 
2.間接原因 
(1)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患,自保互保意識(shí)不強(qiáng),是造成這起事故的主要原因。 
(2)礦井安全隱患排查不到位,未及時(shí)消除軌面高差超標(biāo)的安全隱患,是造成這起事故的重要原因。 
(3)礦井反“三違”工作不細(xì)致,對(duì)輔助運(yùn)輸缺乏監(jiān)管, 是造成這起事故的重要原因。 
(4)安澤縣煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管不到位,是造成這起事 故的又一原因。
(二)事故性質(zhì) 
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、責(zé)任劃分與處理建議
(一)不予追究責(zé)任人員
1黃朝陽(yáng),男,1973年5月出生,中專學(xué)歷,群眾,煤礦運(yùn)輸工,負(fù)責(zé)運(yùn)輸期間摘掛鉤工作,安全意識(shí)淡薄、自保意識(shí)差、 違章操作,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已死亡, 故不予追究。
(二)給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員共 12 人
2.溫寶全,男,1974年8月出生,中專學(xué)歷,群眾,電機(jī)車司機(jī),負(fù)責(zé)電機(jī)車運(yùn)輸工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患, 互保意識(shí)不強(qiáng),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議:解除其勞動(dòng)合同。 
3.郭東方,男,1983 年 2 月出生,中專學(xué)歷,群眾,事故當(dāng)班代理班長(zhǎng),負(fù)責(zé)本班組安全生產(chǎn)工作,是本班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)運(yùn)輸工崗位作業(yè)管理不到位,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查不到位,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款 5000 元。
4.吝文會(huì),男,1968年8月出生,大專學(xué)歷,群眾,機(jī)運(yùn)隊(duì) 隊(duì)長(zhǎng),負(fù)責(zé)本隊(duì)全面工作,為本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)輔 助運(yùn)輸隱患排查不到位;對(duì)輔助運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位, 對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款10000元;依據(jù)《生產(chǎn)安 全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款,撤銷其《安全 生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》;免去其隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)。
5.楊洋,男,1990年8月出生,大專學(xué)歷,群眾,機(jī)運(yùn)隊(duì)技 術(shù)員,負(fù)責(zé)機(jī)運(yùn)隊(duì)規(guī)程措施編制、貫徹及日常安全培訓(xùn)工作。安全培訓(xùn)工作流于形式,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款5000元。 
6.衛(wèi)鵬,男,1986年9月出生,大專學(xué)歷,群眾,機(jī)電部部長(zhǎng), 負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)隱患排查、督促規(guī)程措施貫徹學(xué)習(xí)等工作。運(yùn)輸系統(tǒng)隱患排查不到位,規(guī)程措施貫徹監(jiān)督不到位,對(duì)這起 事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款5000元。
7.楊加貴,男,1966年12月出生,本科學(xué)歷,群眾,運(yùn)輸副總工程師,負(fù)責(zé)運(yùn)輸系統(tǒng)規(guī)程措施審核、督促落實(shí),運(yùn)輸系 統(tǒng)日常管理工作。輔助運(yùn)輸安全管理不到位,對(duì)這起事故的發(fā) 生負(fù)有重要責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款10000元;免去其運(yùn)輸副 總工程師職務(wù)。
8.盧王兵,男,1987年9月出生,本科學(xué)歷,群眾,安全部 部長(zhǎng),負(fù)責(zé)全礦井上下各類作業(yè)活動(dòng)安全監(jiān)管工作。礦井反“三 違”不力,隱患排查不到位,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款5000元。
9.郗建崗,男,1973 年 9 月出生,本科學(xué)歷,群眾,機(jī)電 副礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)全礦井機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作。輔助運(yùn)輸管理不 到位,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款10000元;免去其機(jī)電副 礦長(zhǎng)職務(wù)。
10.曲小明,男,1979年9月出生,大專學(xué)歷,群眾,安全副 礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。礦井反“三違”工作不細(xì)致, 輔助運(yùn)輸監(jiān)管不到位,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款7000元。
11.陳玉富,男,1973 年 2 月出生,本科學(xué)歷,群眾,礦長(zhǎng), 負(fù)責(zé)礦井全面工作,為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理不 到位,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議:依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十 五條第(二)項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其罰款 64530.9 元(上一年年收入的 30%=215103×30%=64530.9);依據(jù)《山西省煤礦礦長(zhǎng)安全生產(chǎn) 考核計(jì)分辦法》第十一條第(七)項(xiàng)規(guī)定,給予其記 6 分。 
12.王建紅, 男,1976年6月出生,大專學(xué)歷,群眾,安澤 縣煤礦安全監(jiān)管五人小組成員,安鑫煤業(yè)包保責(zé)任人、機(jī)電運(yùn) 輸專業(yè)分管負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)包保礦井安全監(jiān)督檢查工作。日常安 全監(jiān)督檢查不到位,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議:依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第 一款第(九)項(xiàng)規(guī)定,給予其政務(wù)警告處分。 
13.李喜俊,男,1974年5月出生,本科學(xué)歷,中共黨員, 安澤縣應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)、安鑫煤業(yè)安全監(jiān)管專員,對(duì)安鑫煤 業(yè)履行第一安全監(jiān)管職責(zé)。安全監(jiān)管不到位,對(duì)這起事故的發(fā) 生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī) 定》第八條第(五)項(xiàng)規(guī)定,給予其政務(wù)警告處分。 
(三)對(duì)責(zé)任單位的處理建議 
  1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一) 項(xiàng)規(guī)定,建議對(duì)安鑫煤業(yè)處以30萬(wàn)元人民幣罰款。 
2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定,建議暫扣安鑫煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證。
3.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦 安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)?2012?34號(hào))第四 條第二款的規(guī)定,建議對(duì)安鑫煤業(yè)實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制。整頓結(jié) 束后,履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序,合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。 
4、責(zé)成安澤縣應(yīng)急管理局向安澤縣人民政府作出深刻書(shū)面 檢查。
八、防范和整改措施
(一)安鑫煤業(yè)要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn),教育職工遵守 安全規(guī)章制度,提高職工素質(zhì),強(qiáng)化安全意識(shí),提升職工自?;?保及應(yīng)急處臵能力。
(二)安鑫煤業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn), 牢固樹(shù)立“安全第 一”的理念,健全安全管理制度,深入開(kāi)展反“三違”活動(dòng), 確保特殊崗位、特殊地點(diǎn)作業(yè)人員能夠受到有效監(jiān)管,做到安 全管理無(wú)盲點(diǎn)、無(wú)死角。 
(三)安鑫煤業(yè)要扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作,確保作業(yè) 現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施、設(shè)備安全可靠,夯實(shí)基礎(chǔ)管理工作。 
(四)安澤縣人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門要結(jié)合本次事 故組織全縣煤礦企業(yè)開(kāi)展警示教育活動(dòng),進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn) 點(diǎn)預(yù)控和崗位風(fēng)險(xiǎn)防控管理,落實(shí)安全管理措施,切實(shí)履行政 府監(jiān)管職責(zé),督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,有效防范和遏 制生產(chǎn)安全事故。