2020年9月14日，孝義市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)山西晉茂能源科技有限公司發(fā)生一起急性中毒較大事故，造成4人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失370.8萬元，近日事故調(diào)查報(bào)告發(fā)布。

事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起違規(guī)作業(yè)、盲目施救導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任瞞報(bào)事故。

事故的直接原因是：違規(guī)操作，盲目施救。化產(chǎn)車間VOCs崗位1名操作工未按操作規(guī)程作業(yè)，在將酸洗塔廢液排入地槽后，未將地下槽內(nèi)的廢液轉(zhuǎn)輸至焦油氨水機(jī)械化澄清槽內(nèi)，也未確認(rèn)地槽內(nèi)廢液的pH值，直接打開廢酸液排放閥門排液。地下槽內(nèi)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)生成大量有毒氣體（硫化氫）并迅速擴(kuò)散至地面，致其中毒。正在進(jìn)行維修作業(yè)的另外3人未采取任何防護(hù)措施盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

間接原因：1.企業(yè)安全隱患辨識不到位。該企業(yè)雖然編制了VOCs裝置風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告，但未能充分排查到酸堿廢液排放至一個地槽后會有較大的中毒風(fēng)險(xiǎn)，未制定具體的安全隱患防范措施是該起事故發(fā)生的重要原因之一。

2.企業(yè)安全培訓(xùn)教育不到位。在對化產(chǎn)車間和VOCs崗位人員的培訓(xùn)中，缺少從業(yè)人員應(yīng)對突發(fā)性有毒氣體泄漏的應(yīng)急處置能力和應(yīng)急處置中安全防范要求培訓(xùn)。事故發(fā)生后也未按規(guī)定及時上報(bào)。

3.孝義市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)監(jiān)督檢查不細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)山西晉茂能源有限公司VOCs工段存在的安全隱患。

4.呂梁市生態(tài)環(huán)境局孝義分局未落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全和誰主管誰負(fù)責(zé)”的要求，在開展VOCs廢氣治理過程中沒有同步履行安全監(jiān)管職責(zé)。

5.孝義市應(yīng)急管理局履行綜合監(jiān)管責(zé)任不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)VOCs廢氣治理設(shè)備存在的安全隱患，安全事故隱患排查治理不

事故處理

對事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的處理

1.山西晉茂能源科技有限公司。企業(yè)未按規(guī)定落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不清，未制定切實(shí)有效的崗位操作規(guī)程。安全培訓(xùn)教育不到位，VOCs崗位操作工專業(yè)技術(shù)差且違規(guī)操作，員工自我防護(hù)意識淡薄，突發(fā)性毒氣泄漏后應(yīng)急處置不當(dāng)，現(xiàn)場作業(yè)人員在未佩戴任何防護(hù)設(shè)備的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡人員擴(kuò)大。事故發(fā)生后未按規(guī)定上報(bào)相關(guān)部門，存在瞞報(bào)行為。

建議：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)給予100萬元的行政處罰。

2.孝義市人民政府。落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

建議：孝義市人民政府向呂梁市人民政府作出深刻檢查。

對事故相關(guān)責(zé)任人的處理

建議追究刑事責(zé)任

1.蘇世福，山西晉茂能源有限公司VOCs崗位操作工，違規(guī)操作，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

建議：追究刑事責(zé)任，因其在本起事故中死亡，免于追究。

2.郭賢喜，山西晉茂能源有限公司化產(chǎn)車間主任，未按規(guī)定檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況并及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時制止和糾正違規(guī)作業(yè)的行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

3.安文俊，山西晉茂能源有限公司法人代表，未按規(guī)定落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識不清，安全教育拍訊不扎實(shí)，未按規(guī)定及時、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故（瞞報(bào)事故），對本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

建議給予行政處罰的人員

李建國，山西晉茂能源有限公司總經(jīng)理兼生產(chǎn)副總，安全生產(chǎn)責(zé)任履行不力。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》九十二條第二項(xiàng)給予上一年年收入的40%的行政處罰。