2021年4月6日15時(shí)4分許，我市轄區(qū)青龍街道辦事處云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬元人民幣。
調(diào)查組按照“四不放過”的原則，依法對(duì)事故展開全面調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、監(jiān)控調(diào)閱、資料調(diào)閱和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問筆錄，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：1.事故發(fā)生單位：云南敬業(yè)鋼鐵有限公司；2.事故發(fā)生時(shí)間：2021年4月6日15時(shí)4分許；3.事故發(fā)生地點(diǎn)：云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號(hào)軋機(jī)處；4.傷亡情況：事故致1人死亡。死者：趙**，男，47歲，已婚，身份證號(hào)碼：***，戶籍所在地：***；7.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：約135萬元人民幣。云南敬業(yè)鋼鐵有限公司成立于2020年4月9日，注冊(cè)地位于云南省昆明市安寧市青龍街道恒安路36號(hào)，法定代表人為馬文軍（男，59歲，身份證號(hào)：***，戶籍所在地：***），公司類型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，經(jīng)營范圍包括煉鋼；軋鋼；煉鐵；金屬及金屬礦、非金屬礦及制品的銷售；貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)；鋼材制品的加工及銷售；機(jī)械設(shè)備租賃；房屋租賃服務(wù)。三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況2021年4月6日15時(shí)04分許，云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號(hào)軋機(jī)處，軋制工趙**（死者）在未停機(jī)情況下，翻越軋制生產(chǎn)線進(jìn)入11號(hào)軋機(jī)傳動(dòng)軸區(qū)域，封**看到后大聲喊叫試圖制止趙**翻越軋機(jī)，但趙**未停止翻越軋線。趙**爬上11號(hào)軋機(jī)后被快速轉(zhuǎn)動(dòng)的傳動(dòng)軸卷入，致使其全身多處復(fù)合性損傷。事故發(fā)生后，封**和張**通過對(duì)講機(jī)通知主控室停車，并通知線材事業(yè)部部長秘**到現(xiàn)場(chǎng)。15時(shí)20分許，秘**和陳**趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，秘**讓陳**聯(lián)系了公司的救護(hù)車，并讓封**用行車將11號(hào)軋機(jī)防護(hù)罩吊離，張**、李*從主控室取來擔(dān)架，封**、仁**、張**、李*、董**將趙**抬上擔(dān)架并送上救護(hù)車，送往安寧市人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。趙**違章操作，在11號(hào)軋機(jī)未停機(jī)的情況下，翻越軋制生產(chǎn)線進(jìn)入11號(hào)軋機(jī)傳動(dòng)軸區(qū)域，被軋機(jī)快速轉(zhuǎn)動(dòng)的傳動(dòng)軸卷入，致使其全身多處復(fù)合性損傷，經(jīng)搶救無效死亡。1.云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對(duì)員工的“三違”行為管理寬松軟，對(duì)發(fā)現(xiàn)的“三違”行為，大部分僅進(jìn)行教育，未按照公司《三違安全管理考核辦法》進(jìn)行嚴(yán)格處罰和考核，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄、“三違”行為屢禁不止。2.軋鋼事業(yè)部部長秘**，未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理；在公司提供的《安全隱患治理臺(tái)賬》（軋鋼車間）中顯示，序號(hào)為36、40的隱患項(xiàng)目未如實(shí)填寫和記錄復(fù)查時(shí)間、結(jié)果和簽字。3.軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會(huì)議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假。每次班前、班后會(huì)議記錄內(nèi)容雷同，事故發(fā)生后仍有死者參加會(huì)議的簽字記錄。（一）云南敬業(yè)鋼鐵有限公司未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)事故隱患排查治理臺(tái)賬，對(duì)“三違”行為管理寬松軟，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄、“三違”行為屢禁不止；公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度落實(shí)不到位，軋鋼事業(yè)部未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理，軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會(huì)議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況?！场⒌谌藯l第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)〕、第四十一條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施〕以及《云南省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)并持續(xù)規(guī)范運(yùn)行，建立健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并嚴(yán)格監(jiān)督和考核?！车囊?guī)定。參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》（安監(jiān)總政法〔2010〕137號(hào)）關(guān)于對(duì)事故責(zé)任單位處罰的分階段劃分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第31號(hào)）第十五條的規(guī)定，云南敬業(yè)鋼鐵有限公司已經(jīng)達(dá)到從重處罰的情形。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)〔發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；〕的規(guī)定，建議由安寧市應(yīng)急管理局依法對(duì)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司給予人民幣35萬元（大寫：叁拾伍萬元整）罰款的行政處罰。（二）云南敬業(yè)鋼鐵有限公司安環(huán)部部長田**，對(duì)員工的“三違”行為管理寬松軟，對(duì)發(fā)現(xiàn)的“三違”行為，大部分僅進(jìn)行教育，未按照公司《三違安全管理考核辦法》進(jìn)行嚴(yán)格處罰和考核，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄、“三違”行為屢禁不止。以上行為違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項(xiàng)〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)外，還應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（一）督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；〕的規(guī)定，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本條例第十七條規(guī)定職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任〕的規(guī)定，建議依法撤銷田**的《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》。（三）云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘**，未按公司《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度》的要求開展軋鋼事業(yè)部的隱患排查治理工作；安全生產(chǎn)事故隱患排查不全面深入，未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患；《軋鋼廠班前、班后會(huì)議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假；在將受傷人員救出后，私自繼續(xù)組織開車生產(chǎn)，未對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效地保護(hù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；〕、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）第十六條〔事故發(fā)生后，有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因，需要移動(dòng)事故現(xiàn)場(chǎng)物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志，繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證?！骋约啊对颇鲜“踩a(chǎn)條例》第十七條第（一）項(xiàng)〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)外，還應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（一）督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；〕的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任〕的規(guī)定，建議由云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對(duì)其進(jìn)行撤職處理，將處理結(jié)果報(bào)安寧市應(yīng)急管理局備案。依據(jù)《應(yīng)急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》（應(yīng)急〔2019〕54號(hào)）第三條及《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號(hào)）第六條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘**的行為涉嫌犯罪，建議同時(shí)移交安寧市公安局依法追究刑事責(zé)任。（四）趙**安全意識(shí)淡薄，違章操作，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其事故中已死亡，建議不再追究其相應(yīng)責(zé)任。（五）結(jié)合事故調(diào)查的經(jīng)過以及結(jié)果，根據(jù)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”的原則，建議提請(qǐng)昆明市應(yīng)急管理局依法撤銷馬文軍的《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，同時(shí)要求云南敬業(yè)鋼鐵有限公司嚴(yán)格按照公司內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)該起事故的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果報(bào)安寧市應(yīng)急管理局備案。
