（一）事故直接原因

在無(wú)安全技術(shù)措施且未經(jīng)礦山救護(hù)隊(duì)啟封密閉排放瓦斯的情況下，安全副礦長(zhǎng)楊天寶擅自啟封LM24密閉并進(jìn)入違規(guī)布置的11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷高濃度瓦斯區(qū)域，導(dǎo)致其窒息死亡。

（二）間接原因（煤礦方面）

1.弄虛作假蓄意逃避監(jiān)管。一是煤礦在未上報(bào)安全監(jiān)管部門(mén)審核批準(zhǔn)的情況下，礦委會(huì)組織研究決定施工抬高機(jī)巷及邊切眼，違規(guī)布置11343抬高回風(fēng)斜巷區(qū)域；2023年4月25日至5月3日，安排人員到該區(qū)域清理巷道、安設(shè)支架等作業(yè)。二是采用不上圖，不安設(shè)安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)、應(yīng)急廣播等系統(tǒng)，不攜帶人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)識(shí)別卡，作業(yè)人員不納入礦井定員和工資核算等多種手段，蓄意逃避安全監(jiān)管。三是事故發(fā)生后，關(guān)閉副平硐視頻監(jiān)控?cái)z像頭電源，蓄意隱瞞直接關(guān)系生產(chǎn)安全事故的相關(guān)數(shù)據(jù)、信息。四是有關(guān)部門(mén)核查群眾舉報(bào)及事故調(diào)查過(guò)程中，礦方有關(guān)人員謊報(bào)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)。

2.違規(guī)啟封密閉和排放瓦斯。一是礦井啟封密閉排放瓦斯前，救護(hù)隊(duì)未提供現(xiàn)場(chǎng)偵察報(bào)告，未制定密閉啟封、瓦斯排放工作方案和安全技術(shù)措施。二是排放瓦斯時(shí)指揮混亂，礦井調(diào)度語(yǔ)音通話錄音反映現(xiàn)場(chǎng)指揮未向總指揮匯報(bào)，未經(jīng)地面總指揮統(tǒng)一指揮。啟封密閉時(shí)，未安排人員在第一合流點(diǎn)檢查瓦斯，未對(duì)排放區(qū)域進(jìn)行瓦斯檢查確認(rèn)。三是救護(hù)隊(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)排放規(guī)定，未制定行動(dòng)方案，在救護(hù)隊(duì)伍不足2個(gè)小隊(duì)情況下組織排放瓦斯，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)隊(duì)未成建制小隊(duì)集中統(tǒng)一行動(dòng)，未使用專(zhuān)用防爆工具逐一啟封密閉排放瓦斯，嚴(yán)重違反《礦山救護(hù)規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，救護(hù)人員在排放區(qū)域未經(jīng)安全確認(rèn)提前離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。

3.安全和技術(shù)管理混亂。一是煤礦技術(shù)管理部門(mén)對(duì)維修11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷的作業(yè)未履行管理職責(zé)。二是未嚴(yán)格執(zhí)行“一工程一措施”，維修11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷、安設(shè)柔性掩護(hù)式支架未制定安全技術(shù)措施。三是礦井技術(shù)人員履職能力不足，生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)和機(jī)電科科長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)不對(duì)口，不能正常履職。四是11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷在作業(yè)期間不安排專(zhuān)職瓦斯檢查工檢查瓦斯，也未記錄瓦斯檢查情況。五是部分入井人員攜帶其他人員的位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)識(shí)別卡入井，8月9日楊朝明、余兆軍分別攜帶趙廷龍、馬德剛的識(shí)別卡入井。

4.通風(fēng)設(shè)施不可靠。一是11343東回風(fēng)巷中安設(shè)的控制風(fēng)門(mén)無(wú)閉鎖裝置，隨意開(kāi)關(guān)，造成通風(fēng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、不可靠。二是+545m二石門(mén)長(zhǎng)60m，只施工LM-24號(hào)1道密閉，另一端僅設(shè)置柵欄。

5.安全監(jiān)控設(shè)施和便攜式瓦斯檢測(cè)報(bào)警儀管理不到位。一是便攜式瓦斯檢測(cè)報(bào)警儀不能正常使用。事故發(fā)生時(shí)遇難者攜帶的便攜儀，雖有強(qiáng)制檢定合格報(bào)告和定期調(diào)校的記錄，但經(jīng)送有資質(zhì)單位檢測(cè)為不合格，不能實(shí)時(shí)檢測(cè)瓦斯變化；事故勘查時(shí)攜帶礦方提供的3臺(tái)便攜式瓦斯檢測(cè)報(bào)警儀，在回風(fēng)流瓦斯?jié)舛葹?.2%（光學(xué)瓦檢儀實(shí)測(cè)值）區(qū)域僅顯示為0.2%；隨機(jī)抽檢3臺(tái)有2臺(tái)為不合格。二是11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷安設(shè)支架、維修作業(yè)時(shí)，未按要求安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。三是啟封密閉區(qū)域未恢復(fù)安全監(jiān)控設(shè)施和人員位置監(jiān)測(cè)裝置。