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2022年4月17日17時35分左右，甘南藏族自治州合作市水務熱力有限責任公司第二熱源廠發(fā)生一起坍塌事故，事故造成1人死亡。

事故發(fā)生后，市委、市政府領導高度重視，立即安排部署，要求全力救治傷員，妥善做好善后工作，查明事故原因，汲取事故教訓，全面抓好安全生產大排查、大整治工作，確保安全穩(wěn)定。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493號）等有關法律、法規(guī)。2022年4月18日，經合作市人民政府批準，成立了合作市水務熱力公司“4·17”坍塌事故調查領導小組，嚴格按照甘肅省生產安全事故調查“一案四查”“兩個倒查”辦法，全面負責事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，事故現場勘察，調查詢問，查閱有關資料和記錄，綜合分析事故搶險救援過程及專家組對事故原因的技術分析報告等，查明了事故發(fā)生的經過和原因，調查核實了事故傷亡人數、姓名、初步核算了事故造成的直接經濟損失，認定了事故性質、類別和責任，提出了對相關責任單位、責任人員的處理建議， 并針對事故原因及暴露出的突出問題提出事故防范和整改措施?，F將調查情況報告如下：

一、事故單位情況

（一）合作市水務熱力有限責任公司：成立日期：1984年07月21日，注冊資本：貳仟壹佰柒拾陸萬捌仟捌佰元整（2176.88萬元），類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91623****，法定代表人：張某昌，營業(yè)期限：自2005年08月24日起至2025年08月23日止，經營范圍：城市生產、生活用水的生產和供應，給排水管道的安裝維修，城市生活污水的收集處理；城市供熱、熱力管網安裝維修、爐渣加工銷售。企業(yè)總合同人數124人，其中機關14人、熱費所27人、熱網所16人、換熱站28人、第一熱源廠27人、第二熱源廠12人、長期臨時工19人，季節(jié)工23人按生產部門用工需求自行聘用。安全管理人員6人，持證6人（安全管理能力考核合格證2人、主要負責人安全生產考核合格證1人、特種設備操作人員證2人、助理工程師資格證1人）特種設備操作人員21人（鍋爐壓力容器管理3人、二級鍋爐司爐14人、一級鍋爐水處理4人）持證21人，按照有關規(guī)定進行了教育培訓。新入職職工均按照安全生產法要求進行了三級教育培訓，季節(jié)工的培訓由生產部門自行開展。合作市熱力有限責任公司第二熱源廠（西城區(qū)熱源廠）位于合作市當周街道知合瑪路社區(qū)郎木寺路3號，始建于2010年，設計規(guī)模120萬平方米，換熱站14座，鍋爐容量3×29兆瓦，一級供熱管網8860米，鍋爐總容量3×29兆瓦，設計規(guī)模120萬平方米，實際供熱面積100萬平方米。現有員工34人，其中合同制員工12人，長期臨時工10人，季節(jié)工12人，主要負責人由熱源中心副主任兼第二熱源廠廠長董某虎擔任。

合作市水務熱力有限責任公司第二熱源廠于2010年由合作市發(fā)展改革局實施建設，原項目名稱為合作市西城區(qū)集中供熱工程。2011年甘南合作熱力有限責任公司由于經營不善在主管部門原市經信局主導下由蘭石集團托管三年，期間2012年西城區(qū)項目基本建成與東城集中供熱并網，由蘭石集團負責試運行，2014年蘭石集團托管甘南合作熱力有限責任公司到期，在原市經信局主持下由合作市排水公司接管，2015年由原市經信局請示，市政府批復，依法組建了合作市水務熱力有限責任公司，公司成立后將西城區(qū)集中供熱項目更名為第二熱源廠，故合作市水務熱力有限責任公司無第二熱源廠相關項目建設等文件資料。2019年因機構改革市經信局撤銷，設立市工信局和市商務局。

（二）第二熱源廠煤庫、設備、工藝及勞動施工組織基本情況：合作市第二熱源廠煤庫建設于2011年，2012年10月5日運行，建筑面積為1482.4平方米，主體高度為7.65米。煤庫煤通過受煤坑進入輸煤廊（煤庫→人工分揀→受煤篦子→電磁振動給料機（廠家：唐山匯之杰振動機械有限公司，型號：DZL-5型，頻率：3000次/分，給料顆粒：100毫米）→皮帶輸送機），由于煤在進入煤庫前已分揀，故無人工分揀工藝。受煤坑漏斗上口尺寸為3米*3米，下口尺寸為0.6米*0.5米。煤庫分三次上班，分別為上午08:30-11:00，下午17:00-20:00，晚上01:00-02:30，每次上班時間為2-3小時，上班人數至少3人。

（三）事故發(fā)生當班煤庫作業(yè)情況：2022年4月17日當天用煤量為200噸左右，分3次上煤，事發(fā)時上煤量為60多噸，羅某某知運輸煤至受煤坑，吳某玉（死者）與達某杰查看受煤篦子受煤情況。

二、 事故發(fā)生經過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

2022年4月17日17時35分左右，合作市水務熱力有限責任公司第二熱源廠受煤坑作業(yè)工人吳某玉一人在受煤坑受煤作業(yè)。受煤坑下方傳送帶作業(yè)人員旦某杰發(fā)現傳送帶上煤量變少，隨后到煤庫受煤坑查看，發(fā)現吳某玉拿著作業(yè)工具（鋼鉗）正在受煤坑煤堆上方作業(yè)，旦某杰對吳某玉說，我去拿手套過來幫忙，約兩分鐘左右旦某杰拿著手套返回煤庫時發(fā)現煤堆已坍塌，吳某玉被煤渣掩埋，不見身軀。旦某杰立即大聲呼救并跑到門房叫達某杰，然后返回事故現場，看見安某某某力、董某虎、萬某克（大）、萬某克（?。?、劉某民、田某惠、羅某某知（老代）等人一起施救，救援人員用鐵鍬和手刨施救，大約5、6分鐘左右將吳某玉從受煤坑坍塌的煤渣中救了出來，挖出時吳某玉未佩戴安全帽，身體呈半坐姿狀態(tài)，頭部下垂，面部全是煤渣，救援人員呼喊吳某玉時沒有反應。

（二）事故現場情況

合作市水務熱力有限責任公司第二熱源廠煤庫長60米，寬21米，現存的煤渣堆放在煤庫的東側，煤渣量在200噸左右，受煤坑處堆煤高度約2.5米左右。受煤坑上口覆蓋了一張防護網，防護網格為10厘米，視覺能夠看到的受煤坑約1.2*1.5米左右的不規(guī)則形狀，受煤坑防護網其余部分均被煤渣覆蓋。

（三）人員傷亡和財產損失情況

1.此次事故共造成1人死亡。死亡人員：吳某玉，男，身份證號碼：623001****，家庭住址：甘肅省合作市多合路40號，為該公司臨時招聘的季節(jié)工，未參加全員安全生產教育培訓、配發(fā)了基本勞動防護用品。

2.事故直接經濟損失共計50萬元。包含親屬撫恤金、傷亡補助金、喪葬費、精神撫慰金、死者家屬誤工費、交通費、食宿費等費用。

（四）事故信息接報及響應情況

2022年4月17日17時58分，董某虎給合作市水務熱力有限責任公司總經理張某昌打電話匯報事故情況，18時04分董某虎打電話給合作市水務熱力有限責任公司總工徐某毅打電話匯報事故情況，18時13分徐某毅打電話給合作市應急局副局長匯報了事故情況，18時15分左右合作市應急局值班室人員向州應急管理局值班室電話報告了事故情況，隨后向州市相關部門報送了值班信息。接到電話報告后，市應急局立即組織人員趕到現場核查情況，18時24分張某昌給市政府分管領導打電話匯報了事故情況，18時26分張某昌給市住建局負責同志打電話匯報事故情況。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）第九條規(guī)定，經調查認定事故上報時限符合規(guī)定。

（五）事故現場應急處置情況

事故發(fā)生后，現場人員田某惠立即撥打了120急救電話，18時03分劉某民再次撥打120急救電話，幾分鐘左右120急救車到達現場，急救醫(yī)生對吳某玉現場進行了簡單的施救，然后將吳某玉抬到救護車上，董某虎、劉某民、羅某某知（老代）三人同乘120急救車，于下午18時十幾分左右到達甘南州人民醫(yī)院。

（六）醫(yī)療救治和善后處理情況

到達甘南州人民醫(yī)院急救室后對其進行了進一步搶救，直到2022年4月18日凌晨3時50分經全力搶救無效。善后賠付當事人家屬50萬元整，包含親屬撫恤金、傷亡補助金、喪葬費、精神撫慰金、死者家屬誤工費、交通費、食宿費等費用。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.人的不安全行為。吳某玉安全意識淡薄，未按照規(guī)定佩戴安全帽，無同班作業(yè)人員的情況下習慣性違章作業(yè)，未意識到受煤口煤堆坍塌的危險因素，站在受煤口煤堆上方進行危險作業(yè)，導致煤堆坍塌將其掩埋，造成死亡。

2.物的不安全狀態(tài)。受煤口周邊堆放的煤堆過高，存在滑落坍塌的危險因素。

3.環(huán)境因素的缺陷。在沒有同班作業(yè)人員的環(huán)境下擅自一人作業(yè)。

（二）間接原因

1.企業(yè)安全主體責任落實不到位。執(zhí)行規(guī)章制度不嚴，公司主要負責人及分管安全負責人未對合作市水務熱力有限責任公司第二熱源廠開展安全隱患排查工作，第二熱源廠負責人安全檢查流于形式，同班作業(yè)人員脫崗，未及時消除安全隱患。

2.現場安全管理不到位，受煤坑作業(yè)時未按公司規(guī)定的兩人進行作業(yè)，作業(yè)人員擅自一人作業(yè)沒有被及時發(fā)現，安全管理人員未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。

3.安全教育培訓不到位，未按規(guī)定進行全員安全教育培訓，無吳某玉（季節(jié)工）的培訓資料。

4.企業(yè)管理的缺陷。對現場缺乏檢查指導，作業(yè)人員未按照公司制定的操作規(guī)程進行操作，違章作業(yè)。

四、事故類型

根據《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）的相關規(guī)定，認定本次事故為坍塌事故。

五、事故性質

經現場勘查、調查取證、綜合分析，認定合作市水務熱力有限責任公司“4·17” 事故是一般生產安全責任事故。

六、“一案四查”“兩個倒查”情況

（一）企業(yè)主體責任落實情況

合作市水務熱力有限責任公司，于2022年公司設立了安全生產領導小組，建立了安全生產責任制，成立了安全生產管理機構并配備了安全管理人員，制定了安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程，召開了安全生產安排部署會議、開展了安全教育培訓，進行了安全生產隱患排查，對從業(yè)人員配備了勞動防護用品。

（二）監(jiān)管責任落實情況

1.合作市住建局。認真貫徹落實了省、州、市關于安全生產工作的文件和會議精神。結合《合作市市安全生產專項整治三年行動方案》，制定了《合作市城市建設安全專項整治三年行動實施方案》，2022年先后召開了安全生產工作安排部署會議和學習會議3次，按照“三管三必須”要求，2022年對全市建筑施工領域檢查10家（次），查出隱患（問題）38條，下發(fā)安全質量隱患和問題整改通知書6份，建設工程停工整改通知書2份。部分隱患未閉環(huán)管理，安全生產工作責任未靠實，安全隱患排查不到位，未有效督促企業(yè)整改落實。

2.合作市當周街道辦。認真貫徹落實了省州市關于安全生產工作的文件和會議精神。結合《合作市安全生產專項整治三年行動方案》，制定了《當周街道安全生產專項整治三年行動計劃》，2021年先后召開了安全生產工作安排部署會議和學習會議4次，2021年至2022年事故發(fā)生前街道辦主要負責人和分管安全、業(yè)務負責人未對合作市水務熱力公司第二熱源廠進行安全檢查。同時，未下發(fā)相關安全生產文件，未有效落實屬地監(jiān)管責任。

六、責任劃分及處理建議

吳某玉：合作市水務熱力公司第二熱源廠工人，安全意識淡薄，違章作業(yè)，導致受煤坑上方煤堆坍塌掩埋，造成死亡，對本次事故負直接責任。鑒于在事故中已死亡，免于追究責任。

合作市水務熱力有限責任公司：安全生產責任制建立不全面，企業(yè)安全主體責任落實不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，現場安全管理不到位，企業(yè)安全檢查流于形式，責任人未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未按規(guī)定要求開展全員安全教育培訓，沒有吳中玉的培訓資料，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施，對該事故負有直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》一百一十四條第一款第一項的規(guī)定，擬建議處以31萬元罰款的行政處罰。

張某昌：合作市水務熱力有限責任公司法定代表人。對公司安全管理不到位，未組織制定并實施本企業(yè)的安全生產教育和培訓計劃，從業(yè)人員安全教育培訓及安全技術交底不到位， 未按規(guī)定依法履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，建立安全隱患排查治理臺賬不規(guī)范，未對從業(yè)人員開展全員安全教育培訓。依據《中華人民共和國安全生產法》九十五條第一款第一項的規(guī)定，發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款，擬建議處以2.1萬元罰款的行政處罰。

張某東：合作市水務熱力有限責任公司副總經理，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴，未按規(guī)定依法履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，建立安全隱患排查治理臺賬不規(guī)范，未對從業(yè)人員開展全員安全教育培訓，沒有吳某玉的培訓資料。對本起事故負安全管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》九十六條的規(guī)定，處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，擬建議處以1.4萬元罰款的行政處罰。

徐某毅：合作市水務熱力有限責任公司總工程師（安環(huán)部部長），未按規(guī)定依法履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，建立安全隱患排查治理臺賬不規(guī)范，未對從業(yè)人員開展全員安全教育培訓。對本起事故負安全管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》九十六條規(guī)定，處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，擬建議處以1.4萬元罰款的行政處罰。

董某虎：合作市水務熱力有限責任公司第二熱源廠廠長，全面負責第二熱源廠安全生產工作，作為第二熱源廠安全生產第一責任人，安全生產責任制不完善、安全教育培訓不到位、安全隱患排查不深入等問題。對本次事故發(fā)生負領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定，處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，擬建議處以1.1萬元罰款的行政處罰。

馬某龍、達某杰：分別為合作市水務熱力有限責任公司熱源廠中心副主任、合作市水務熱力有限責任公司門衛(wèi)（事故發(fā)生當天和吳某玉同班作業(yè)人員），擬建議合作市水務熱力有限責任公司依據內部相關規(guī)定給予馬某龍和達某杰兩人相應的處理，處理結果報市安委辦備案。

市住建局：按照《甘肅省政府安全生產監(jiān)督管理責任規(guī)定》（省政府令134號）、《市住建局職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定》、《合作市各級各部門安全生產工作責任清單》和“三管三必須”等有關規(guī)定，安全隱患排查不到位，督促企業(yè)落實安全生產主體責任不力，擬建議市住建局主要負責人向市委市政府作檢討，并對相關責任人員進行工作約談，問責處理情況報市安委辦備案。

當周街道辦：按照《甘肅省政府安全生產監(jiān)督管理責任規(guī)定》（省政府令134號）、《當周街道辦職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定》、《合作市各級各部門安全生產工作責任清單》和屬地監(jiān)管等有關規(guī)定，對轄區(qū)內的企業(yè)安全檢查不到位，未有效落實屬地監(jiān)管責任。擬建議街道辦主要負責人向市委市政府作出書面檢查，并對相關責任人員進行工作約談，問責處理情況報市安委辦備案。

七、事故主要教訓

2022年4月17日，甘南藏族自治州合作市水務熱力有限責任公司第二熱源廠發(fā)生一起坍塌事故，對事故相關的責任人進行了嚴肅的處理，并對該企業(yè)事故發(fā)生的原因進行了多次的分析，得到以下教訓：

1.嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，進一步完善安全管理制度，提高員工應急處置能力，抓實抓細防范措施，確保各項安全工作落到實處。

2.加強安全教育培訓，抓安全生產必須抓好人的安全文化素質、安全思想行為的教育培訓。

八、安全管理防范措施和建議

為深刻吸取事故教訓，按照“四不放過”原則，切實做好安全生產工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下防范措施和建議：

（一）壓緊壓實行業(yè)部門安全生產監(jiān)管責任。要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，從嚴從實抓好安全生產。嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，進一步落實部門監(jiān)管職責，壓實安全生產責任。深入開展安全生產專項整治三年行動，要強化監(jiān)管執(zhí)法和跟蹤問效，對重點問題、重大隱患盯住不放、一抓到底，督促生產經營單位切實落實生產安全主體責任，堵塞安全生產漏洞，嚴防各類事故發(fā)生，確保人民群眾生命和財產安全。

（二）嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。企業(yè)要開展事故警示教育，舉一反三，成立安全檢查組、根據《中華人民共和國安全生產法》、《甘肅省安全生產事故隱患排查治理辦法》、《甘肅省生產經營單位生產安全主體責任規(guī)定》，全面開展安全生產自查自改，認真組織開展安全生產大檢查，排查整治各類安全事故隱患，強化安全教育培訓。制訂有針對性和實用性的培訓計劃，要加強員工崗位安全操作規(guī)程和崗位技能培訓，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。加強對臨時工、季節(jié)工、長期工等全員安全培訓，針對此次事故中暴露和排查出的問題隱患，嚴格按照隱患整治“五落實”要求，制定整改方案、明確整改任務、措施、時限、資金、責任人，逐條逐項整改落實，制定完善不符合實際的操作規(guī)程和規(guī)章制度。

（三）強化行業(yè)領域督查檢查力度。行業(yè)部門要按照《甘肅省政府安全生產監(jiān)督管理責任規(guī)定（省政府令134號）》、《合作市各級各部門安全生產工作責任清單》、《國務院安委會安全生產十五條硬措施》、《合作市安全生產大排查大整治實施方案》和“管業(yè)務必須管安全、管行業(yè)必須管安全、管生產經營必須管安全”的規(guī)定和相關要求加大監(jiān)督檢查力度，做到措施到位，整改到位。進一步提高領導層安全生產防范意識，加大安全生產的投入，嚴防此類事故的發(fā)生。

附件：合作市水務熱力有限責任公司“4·17”坍塌一般事故現場圖片資料

合作市水務熱力有限責任公司“4·17”坍塌一般事故現場圖片資料

合作市水務熱力有限責任公司“4·17”坍塌一般事故調查組

2023年1月11日