2023年7月14日，昌樂(lè)新邁紙業(yè)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人受傷（經(jīng)搶救無(wú)效死亡）。該事故發(fā)生在全省開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)機(jī)械傷害和物體打擊事故專(zhuān)項(xiàng)整治期間，與山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司“6·9”機(jī)械傷害事故的行業(yè)相同、時(shí)間相近、原因相似，且省廳三令五申“全面摸排同行業(yè)企業(yè)，組織同類(lèi)型、同工藝、同設(shè)備企業(yè)認(rèn)真開(kāi)展自查自糾，督促指導(dǎo)企業(yè)規(guī)范安全設(shè)施設(shè)計(jì)，落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)防控措施”，發(fā)生事故實(shí)屬不該、教訓(xùn)深刻。現(xiàn)將昌樂(lè)新邁紙業(yè)有限公司“7·14”機(jī)械傷害事故警示信息予以公布，供各市和企業(yè)參閱，請(qǐng)有關(guān)單位舉一反三、引以為戒。

一、事故及事故單位基本情況

2023年7月14日20:16分左右，昌樂(lè)新邁紙業(yè)有限公司完成車(chē)間發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人受傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

昌樂(lè)新邁紙業(yè)有限公司成立于2008年01月，位于昌樂(lè)縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)首陽(yáng)山路北側(cè)，法定代表人王長(zhǎng)海，注冊(cè)資金51000萬(wàn)元，類(lèi)型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913707256705418695，主要經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)制紙及高級(jí)紙板、造紙?jiān)仙a(chǎn)、銷(xiāo)售，造紙助劑銷(xiāo)售及以上產(chǎn)品的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；造紙技術(shù)服務(wù)等。該公司現(xiàn)有職工254人，主要產(chǎn)品為涂布白面牛卡紙，年生產(chǎn)能力50萬(wàn)噸。廠區(qū)現(xiàn)有2個(gè)車(chē)間，分別為新邁抄紙車(chē)間、新邁完成車(chē)間，事故發(fā)生在新邁完成車(chē)間復(fù)卷工段。

二、企業(yè)生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)介

企業(yè)的生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)圖如下：  

         圖1：生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)圖

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

車(chē)間實(shí)行四班三倒工作制，7月14日20時(shí)16分左右，完成車(chē)間復(fù)卷甲班班長(zhǎng)劉某華（死者，下同），在準(zhǔn)備吊運(yùn)原紙母輥時(shí)，站在地面放置的兩個(gè)紙輥中間，一手扶待吊紙輥紙頭，另一手操作行車(chē)遙控器上升按鈕，控制行車(chē)吊運(yùn)紙輥上升，因行車(chē)往西偏斜，紙輥之間空隙較小，紙輥升起后將劉某華擠在兩紙輥中間，紙輥擠壓到其胸部。

現(xiàn)場(chǎng)職工丁某培發(fā)現(xiàn)劉某華倒在地下后，立即通知周?chē)隆?0時(shí)19分，現(xiàn)場(chǎng)職工劉某榮電話(huà)通知復(fù)卷值班長(zhǎng)田某華。20時(shí)20分，田某華立即撥打了“120”急救電話(huà)。20時(shí)28分，救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，劉某華被送至昌樂(lè)縣人民醫(yī)院救治。

22時(shí)45分許，劉某華經(jīng)昌樂(lè)縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

圖2：事故發(fā)生位置照片

圖3：事故發(fā)生位置照片

四、事故原因初步分析

經(jīng)勘察現(xiàn)場(chǎng)、人員問(wèn)訊、調(diào)閱視頻監(jiān)控、查閱資料，初步判斷：完成車(chē)間復(fù)卷甲班班長(zhǎng)劉某華違反公司《行車(chē)安全操作規(guī)程》第三項(xiàng)第1、2條“行車(chē)吊運(yùn)過(guò)程中，嚴(yán)禁人員隨意進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)域。吊運(yùn)過(guò)程中，操作人員需站立側(cè)面，距離吊物底部，至少5米以上安全距離”等相關(guān)規(guī)定，吊運(yùn)紙輥?zhàn)鳂I(yè)時(shí)違規(guī)進(jìn)入兩個(gè)紙輥中間，紙輥擠壓到其胸部，具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查。

五、事故暴露出的主要問(wèn)題

一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在明顯漏洞。作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在吊運(yùn)紙輥?zhàn)鳂I(yè)時(shí)，違規(guī)進(jìn)入兩個(gè)紙輥中間作業(yè)，值班長(zhǎng)等現(xiàn)場(chǎng)管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止其冒險(xiǎn)作業(yè)行為。

二是設(shè)備本質(zhì)安全不到位。在人員進(jìn)入吊車(chē)危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域后，沒(méi)有設(shè)置吊車(chē)無(wú)法啟動(dòng)或者工作的相關(guān)聯(lián)鎖等技術(shù)措施，導(dǎo)致操作人員出現(xiàn)違章操作或者誤操作時(shí)行吊不能立即停止作業(yè)。

三是安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。操作人員的安全意識(shí)薄弱，對(duì)安全操作規(guī)程熟視無(wú)睹。同時(shí)，死者劉某華作為班長(zhǎng)違章作業(yè)，該企業(yè)、班組或其他員工可能也長(zhǎng)期存在類(lèi)似的違章作業(yè)行為，未得到有效制止和糾正。

四是未深刻吸取類(lèi)似事故教訓(xùn)，防機(jī)械傷害專(zhuān)項(xiàng)整治組織開(kāi)展不力。當(dāng)?shù)睾推髽I(yè)未深刻吸取山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司“6·9”機(jī)械傷害事故等類(lèi)似事故教訓(xùn)，未落實(shí)省廳《關(guān)于開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)機(jī)械傷害和物體打擊事故專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（魯應(yīng)急函〔2023〕17號(hào)）要求認(rèn)真開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，未采取防范機(jī)械傷害的技術(shù)措施，安全生產(chǎn)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)等管理措施也不到位。

 六、工作提示

一是請(qǐng)各市立即將此事故警示逐級(jí)轉(zhuǎn)發(fā)至所有造紙企業(yè)及相關(guān)企業(yè)，特別是存在類(lèi)似作業(yè)的企業(yè)，督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決防范同類(lèi)事故發(fā)生。

二是請(qǐng)各市迅速全面倒查工貿(mào)行業(yè)機(jī)械傷害和物體打擊事故專(zhuān)項(xiàng)整治部署安排、推動(dòng)落實(shí)情況，全面倒查轄區(qū)內(nèi)有關(guān)企業(yè)吸取山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司“6·9”機(jī)械傷害事故教訓(xùn)、整改落實(shí)情況，督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)各項(xiàng)防控措施，提升本質(zhì)安全水平。

三是請(qǐng)各市務(wù)必督促企業(yè)加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理，尤其是吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)的票證審批、資格審核、現(xiàn)場(chǎng)管理、作業(yè)報(bào)告等各環(huán)節(jié)管理，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管控措施，加大現(xiàn)場(chǎng)安全檢查、巡查力度，嚴(yán)防“三違”作業(yè)行為。