4月3日上午，精美公司組織鑄造、加料、叉車(chē)、鋸切等班組員工到熔鑄車(chē)間上崗，當(dāng)班共啟用熔鑄一車(chē)間1#、2#井和熔鑄二車(chē)間6#、7#、9#井生產(chǎn)線;其中，鑄造班組15名員工按需分配到熔鑄一車(chē)間、二車(chē)間，接受管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。

11時(shí)08分，邱某勝在模盤(pán)前后方對(duì)結(jié)晶器與深井鋁棒鑄造情況進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。

11時(shí)09分，9#深井三位鑄造人員全部離開(kāi)模盤(pán)鑄造崗位，結(jié)晶器澆注處于無(wú)人監(jiān)控狀態(tài)。

11時(shí)10分22秒，模盤(pán)A6結(jié)晶器孔交接處開(kāi)始出現(xiàn)小量高溫鋁液泄漏至深井，此時(shí)因三位鑄造工均已脫離監(jiān)視模盤(pán)鑄造崗位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏鋁情況。

11時(shí)10分27秒，模盤(pán)A6結(jié)晶器孔交接處高溫鋁液泄漏增大，少量高溫鋁液沖刷到托盤(pán)牽引鋼絲繩與導(dǎo)輪。

11時(shí)10分34秒，模盤(pán)A6結(jié)晶器孔交接處高溫鋁液泄漏繼續(xù)增大，泄漏的高溫鋁液直接沖刷到托盤(pán)牽引鋼絲繩與導(dǎo)輪。

11時(shí)11分27秒，模盤(pán)A6結(jié)晶器孔交接處高溫鋁液泄漏持續(xù)增大沖刷到托盤(pán)牽引鋼絲繩與導(dǎo)輪，高溫鋁液流出深井邊緣與潮濕的地面積水發(fā)生小爆。

11時(shí)11分29秒，因鋁液泄漏的小爆聲音被站在流槽處的員工曾某品發(fā)現(xiàn)，其立即跑去告知爐眼位置附近的邱某勝。

11時(shí)11分32秒，模盤(pán)A6結(jié)晶器孔交接處高溫鋁液泄漏不斷增大沖刷到托盤(pán)牽引鋼絲繩與導(dǎo)輪，部分泄漏的高溫鋁液在地面形成積液。

11時(shí)11分39秒，邱某勝接報(bào)后跑到模盤(pán)邊查看鋁液泄漏情況，此時(shí)潘某也從10#井方向跑過(guò)來(lái)協(xié)助處理。

11時(shí)11分44秒，邱某勝走上模盤(pán)，拿起手套與工具，使用硅酸鋁高溫棉堵塞A6結(jié)晶器模盤(pán)孔，潘某拿起工具準(zhǔn)備打開(kāi)模盤(pán)應(yīng)急排放口，看到邱某勝正在堵塞泄漏孔，暫停了打開(kāi)模盤(pán)應(yīng)急排放口的動(dòng)作。

11時(shí)11分54秒，因托盤(pán)牽引鋼絲繩與導(dǎo)輪被泄漏的高溫鋁液（模盤(pán)鋁液溫度為717-720℃)持續(xù)沖刷1分27秒，受高溫鋁液沖刷的鋼絲繩抗拉強(qiáng)度下降，導(dǎo)致托盤(pán)牽引鋼絲繩斷裂，托盤(pán)下墜，模盤(pán)與鋁棒間形成空隙，902.16公斤高溫鋁液流入深井發(fā)生第一次爆炸。

11時(shí)11分54秒許，9#深井的爆炸沖擊波引發(fā)50.1米處正在鑄造的6#井發(fā)生第二次爆炸。

爆炸造成了熔鑄二車(chē)間廠房建筑結(jié)構(gòu)（包括房頂、鋁合金墻體等）以及車(chē)間的深井鑄造設(shè)備、電纜線路、起重機(jī)、壓力容器、工業(yè)管道等大面積設(shè)備設(shè)施嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)周邊部分建筑物受損。

（一）直接原因

事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)深入調(diào)查、模擬實(shí)驗(yàn)、專家論證，認(rèn)定事故的直接原因是:

1.9#深井鑄造工違反操作規(guī)程，擅自脫離模盤(pán)操作崗位，現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)2分4秒無(wú)人監(jiān)護(hù),模盤(pán)A6結(jié)晶器漏鋁長(zhǎng)達(dá)1分32秒未被發(fā)現(xiàn)，未被及時(shí)正確處置。

2.大量高溫鋁液沖刷、澆注在托盤(pán)牽引鋼絲繩與導(dǎo)輪上，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)87秒，造成托盤(pán)牽引鋼絲繩抗拉強(qiáng)度下降、斷裂;902.16公斤720℃高溫鋁液傾瀉至深井，高溫鋁液瞬間于9#深井發(fā)生理與化學(xué)的混合爆炸，9#深井爆炸導(dǎo)致6#深井第二次爆炸，造成熔鑄二車(chē)間5名作業(yè)人員死亡。

（二）間接原因

1.精美公司。一是工藝參數(shù)設(shè)置不合理、現(xiàn)場(chǎng)操作不嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致漏鋁。二是生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力。三是企業(yè)本質(zhì)安全水平低下。四是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。五是安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位。

⒉.航星公司。設(shè)計(jì)、制造、安裝的深井鑄造設(shè)備（含報(bào)警聯(lián)鎖系統(tǒng))，熔煉爐鋁出水口無(wú)液位監(jiān)測(cè)、流槽與模盤(pán)接口處低液位監(jiān)測(cè)無(wú)報(bào)警聯(lián)鎖、冷卻水無(wú)出水溫度監(jiān)測(cè)聯(lián)鎖等控制措施，不符合國(guó)家“鋁七條”的要求。

3.安源鼎盛公司。違反《安全生產(chǎn)法》第七十二條規(guī)定，超出資質(zhì)認(rèn)可業(yè)務(wù)范圍出具安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告。

4.清城區(qū)應(yīng)急管理局。一是檢查執(zhí)法不夠細(xì)致、深入。二是工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治責(zé)任落實(shí)不到位。三是落實(shí)清城區(qū)安監(jiān)系統(tǒng)安全生產(chǎn)協(xié)同監(jiān)管工作機(jī)制不到位，對(duì)高新區(qū)企業(yè)服務(wù)局（安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位、落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)監(jiān)督不力。

5.清遠(yuǎn)高新區(qū)管委會(huì)一是統(tǒng)籌發(fā)展和安全兩件大事不夠到位，未按規(guī)定要求履行好屬地監(jiān)管責(zé)任，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)不夠深入。二是未有效指導(dǎo)、督促高新區(qū)企業(yè)服務(wù)局、高新區(qū)安監(jiān)監(jiān)察中隊(duì)加強(qiáng)對(duì)精美公司的日常安全生產(chǎn)檢查工作。

6.清遠(yuǎn)高新區(qū)管委會(huì)企業(yè)服務(wù)局（安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)。一是未有效指導(dǎo)協(xié)調(diào)全區(qū)安全生產(chǎn)工作，對(duì)轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作日常監(jiān)督管理不到位。二是落實(shí)清城區(qū)安監(jiān)系統(tǒng)安全生產(chǎn)協(xié)同監(jiān)管工作機(jī)制不到位，未能較好形成對(duì)精美公司安全生產(chǎn)監(jiān)管合力。

7.清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局。一是學(xué)習(xí)貫徹上級(jí)文件精神不夠到位。二是落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任不夠有力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,清遠(yuǎn)清城廣東精美特種型材有限公司“4· 3”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(一)提高思想認(rèn)識(shí)。

各級(jí)各有關(guān)部門(mén)要提高思想認(rèn)識(shí)和政治站位，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,統(tǒng)籌好發(fā)展和安全兩件大事,深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)清嚴(yán)峻形勢(shì)切實(shí)增強(qiáng)工作責(zé)任感和緊迫感,堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”嚴(yán)格落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)“十五條措施”以及省委省政府、市委市政府部署要求,認(rèn)真分析研判鋁加工(深井鑄造)等重點(diǎn)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn),狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任和工作措施落實(shí),全力確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

(二)加強(qiáng)培訓(xùn)警示教育。

各地要組織轄區(qū)金屬冶煉鑄造企業(yè)深入開(kāi)展警示教育,汲取本次事故及省內(nèi)外典型事故教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)“一線三排”等要求，在企業(yè)、廠區(qū)醒目位置設(shè)置宣傳海報(bào)、口號(hào)、標(biāo)語(yǔ)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人要每月給全體員工至少講授一堂安全主題教育課。企業(yè)要組織全體員工圍繞落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任、執(zhí)行安全生產(chǎn)制度、杜絕“三違”等專題開(kāi)展大學(xué)習(xí)大討論,切實(shí)提高員工安全意識(shí)，提高熔煉、鑄造等高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員的安全操作和應(yīng)急處置能力，并做好安全培訓(xùn)教育記錄。

(三)壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

各級(jí)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)要督促轄區(qū)鋁加工（深井鑄造）企業(yè)把防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)擺在更加突出位置，全面研判企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真按照國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定和省鋁加工(深井鑄造)“八個(gè)必須”等要求開(kāi)展自查自改。

( 四)提升鋁加工（深井鑄造)企業(yè)本質(zhì)安全。

各地要舉反三嚴(yán)抓鋁加工（深井鑄造）企業(yè)安全設(shè)備設(shè)施的安裝使用，督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)所有鋁加工（深井鑄造）企業(yè)深入開(kāi)展“工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)+安全生產(chǎn)”工作，充分運(yùn)用數(shù)字化、智能化技術(shù)手段，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。

(五)深化工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。

各級(jí)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)要嚴(yán)格按照重大事故隱患排查整治專項(xiàng)行動(dòng)要求，深化鋼鐵、鋁加工（深井鑄造)、粉塵涉爆企業(yè)專項(xiàng)整治，緊盯重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)設(shè)備,緊盯企業(yè)負(fù)責(zé)人等“關(guān)鍵少數(shù)”履職情況，加大執(zhí)法檢查力度，嚴(yán)格按照《工貿(mào)企業(yè)重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》等檢查重點(diǎn)事項(xiàng)進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)重大事故隱患的依法嚴(yán)查嚴(yán)處。

(六)健全完善安全生產(chǎn)監(jiān)管協(xié)作機(jī)制。

清城區(qū)和高新區(qū)要全面落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“三管三必須”的要求，在安全生產(chǎn)工作領(lǐng)域上強(qiáng)化溝通協(xié)調(diào)，健全完善聯(lián)合檢查、執(zhí)法等安全生產(chǎn)監(jiān)管工作機(jī)制，防止出現(xiàn)安全生產(chǎn)監(jiān)管“盲區(qū)”，進(jìn)步形成配合密切、責(zé)任明確、齊抓共管的工作格局，匯聚強(qiáng)大的監(jiān)管合力，切實(shí)抓好園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)防范工作。